Что вас беспокоит?
Жжение горла при обострении желчного рефлюкса
Здравствуйте. Была очно у гастроэнтеролога с жалобами на кислый запах изо рта, жжение в горле, ощущение кома, першение, отрыжка воздухом, болей нет. Результаты обследований прилагаю. ЛОР-заболевания давно исключены. Сейчас лечусь от рефлюксной болезни, я думаю что у меня именно желчный рефлюкс, так как по результатам двух ФГДС в желудке находили желчь и хлопья. С начала мая принимаю: нексиум 20 мг 1 раз в день с утра натощак, урсосан 250 мг по 2 таблетки перед сном, и сама решила принимать пепсан-р по пакетику перед ужином для восстановления слизистой. ИПП советовали принимать длительно, поэтому первую пачку я принимала по 2 таблетки в день 14 дней, вторую уже начала по 1 таблетке в день. Уже пошла вторая пачка урсосана. Пепсан-р 2 пачки использовала по 14 саше. Стараюсь соблюдать диету, студенту это сложно дается. Первый месяц терапия помогала: кислый запах возникал значительно реже, неприятных ощущений в горле не было. Но сейчас, когда уже почти заканчивается курс лечения резко возникло тоже самое жжение в горле, першение, осиплость. Начала рассасывать Лизобакт. К врачу не могу пойти, уезжаю на отдых, потом сразу учебная практика. Самый главный вопрос: Почему во время терапии резко появились симптомы ГЭРБ? Это результат какого-то сильного заброса желчи, что так повредилось горло? Терапия не помогает? Может это результат моих единичных пропусков приема урсосана? Поможет ли мне Лизобакт или стоит что-то ещё принять для заживления горла? Гастроэнтеролог не прописывала мне прокинетики, хотя как я потом выяснила на просторах интернета, что они именно работают со сфинктерами, может стоит их попробовать, и тогда забросов и повреждений не будет? Откорректируйте пожалуйста мою нынешнюю схему лечения. По результатам ФГДС можно ли сказать что мне нужно какое-то хирургическое вмешательство или нужны ещё какие-то дообследования?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гастроэнтеролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
Появление симптомов на фоне лечения не означает, что произошел какой-то сильный разовый заброс желчи или что терапия не помогает. При ГЭРБ и ларингофарингеальном рефлюксе симптомы нередко протекают волнообразно. Их могут провоцировать погрешности в питании, поздние приемы пищи, стресс, недосыпание, физические нагрузки и наклоны туловища. Единичные пропуски Урсосана обычно не приводят к выраженному обострению.
Лизобакт может временно уменьшать дискомфорт в горле, но на причину симптомов не влияет. В подобных ситуациях чаще используют альгинаты, например Гевискон после еды и на ночь курсом 2-4 недели. Они создают защитный барьер и уменьшают вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и глотку.
Прокинетики действительно могут применяться при наличии нарушений моторики верхних отделов ЖКТ. Чаще используют итоприд 50 мг 3 раза в день за 20-30 минут до еды курсом 4-8 недель.
По данным ФГДС признаков, требующих хирургического лечения, не описано. Если жалобы сохраняются несмотря на терапию, наиболее информативными методами дообследования считаются суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода. Именно эти исследования позволяют подтвердить наличие и характер рефлюксов и определить дальнейшую тактику лечения.
Елена Борисовна, я думаю что урсосан и нексиум сами забросы не предотвращают. Можете посоветовать какое-нибудь лекарство для связывания или нейтрализации желчных кислот? Может быть есть такие продукты, которые хорошо связывают желчные кислоты, например, продукты содержащие ненасыщенные жиры?
И что мне принять для заживления слизистой горла?
Елена Борисовна, могу ли я принимать пепсан-р на постоянной основе, особенно когда симптомы возвращаются? После него ощущения лучше, чем после гевискона, который в добавок содержит мяту
Урсосан не предотвращает сам заброс, а изменяет состав желчи, делая ее менее агрессивной для слизистой. Нексиум уменьшает кислотность желудочного содержимого. Препаратов для связывания желчных кислот при дуодено-гастральном рефлюксе сейчас фактически нет. Из продуктов питания также нет доказанных вариантов, способных заметно связывать желчные кислоты и уменьшать забросы. Ненасыщенные жиры для этого не подходят. Пепсан-Р допускается применять курсами при возвращении симптомов, для постоянного приема он обычно не используется. Для дополнительной защиты слизистой пищевода и уменьшения раздражения на фоне рефлюкса иногда используют Альфазокс
Елена Борисовна, скажите еще пожалуйста, забросы желчи в желудок могут быть связаны с недостаточной перистальтикой 12ПК или всего кишечника? Я к тому что в 12ПК задерживается много желчи и забрасывается в желудок. могу подозревать у себя недостаточную перистальтику т.к. стул нерегулярный (в среднем через день), быстро наступает чувство насыщения, порции еды стали меньше.
Да, такая связь возможна. Дуодено-гастральный рефлюкс нередко сочетается с нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому прокинетики иногда включают в схему лечения. А стул через день сам по себе еще не обязательно говорит о снижении моторики кишечника, если он оформленный и не требует сильного натуживания.
Принятый ответ
Здравствуйте
Ваши симптомы вернулись, скорее всего, из-за снижения дозы Нексиума (с 40 мг до 20 мг) на фоне продолжающегося заброса желчи и, возможно, погрешностей в диете,
Одноразовые пропуски Урсосана скорее всего не играют роль
При дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (забросе желчи) одной защиты слизистой недостаточно нужно уменьшить сами забросы, а ИПП и Урсосан не влияют на моторику сфинктеров.
Рекомендуется вернуть дозу 40 мг нексиум на 2 недели
-Урсосан продолжайте по 2 таблетки (500 мг) перед сном, не пропуская.
-Прокинетик , итоприд по 1 таб 3 раза в день за пол часа до еды 4 недели имеет смысл добавить, потому что он повышает тонус пищеводного сфинктера и ускоряет опорожнение желудка, мешая обратному току пищи и желчи.
-вместо Пепсана-Р и Лизобакта используйте Гевискон (суспензию). Принимайте по 1 пакетику или 2 чайные ложки сразу после еды и обязательно перед сном, а также при появлении жжения. Лизобакт не поможет, так как раздражение химическое, а не инфекционное.
-не ложитесь 2–3 часа после еды, спите с приподнятым изголовьем (на 15–20 см), исключите жирное, жареное, кислое, острое, кофе, газировку, шоколад, алкоголь, мяту. Носите свободную одежду.
По вашим описаниям ФГДС данных за тяжелый эзофагит, грыжу или пищевод Барретта нет, поэтому хирургическое вмешательство сейчас не показано. Чтобы точно определить тип рефлюкса и оценить работу сфинктеров, планово желательно выполнить суточную рН-импедансометрию и манометрию пищевода
Мария Алексеевна, здравствуйте . Я уже принимала гевискон и особых улучшений не почувствовала. Он же просто нейтрализует кислоту в желудке, а мне бы какое-нибудь лекарство, которое хорошо связывало бы желчные кислоты, нейтрализовали их. Ещё в гевискона масло мяты перечной, а её нельзя применять как сказали вы и ещё много где про это пишут.
По поводу прокинетика, я правильно понимаю что он работает только пока я его пью, а потом всё будет как было?
Мария Алексеевна, по поводу снижения дозы ИПП это схема от гастроэнтеролога, чтобы наоборот сохранить эффект, так и в инструкции к препарату прописано. Разве ИПП могут влиять на моторику сфинктеров, они ведь только снижают кислотность, которая меня в меньшей степени беспокоит.
Почему нельзя продолжить принимать пепсан-р?
Мария Алексеевна, скажите еще, если не есть на ночь, то ночных забросов желчи не будет? т.к. она не будет выделяться из желчного если нет еды в 12ПК. Или все таки нужно что-то принимать перед сном, обволакивающее?
Вы правы, что нужно нейтрализовать именно желчные кислоты, а не просто кислоту. При забросе желчи обычные антациды малоэффективны. Но Гевискон работает иначе это не просто «нейтрализатор». При контакте с содержимым желудка он образует гелевый «плот» на поверхности, который физически не даёт агрессивному содержимому (неважно, кислоте или желчи) забрасываться обратно в пищевод. То есть он механически защищает слизистую от контакта с желчью.Так же в составе Гевискона (суспензии в пакетиках) нет масла мяты перечной, поэтому ограничение на мяту на него не распространяется. Если вы принимали жевательные таблетки то в них действительно могут быть ароматизаторы, используйте суспензию. Урсосан, который вы пьёте, не связывает уже попавшую в желудок желчь, а меняет состав самой желчи на менее агрессивную. Для связывания желчных кислот в желудке есть специальные препараты (например, холестирамин), но они сложны в приёме и имеют много побочных эффектов, поэтому их применяют строго по показаниям. Гевискон действует как механический барьер это более простой и безопасный способ справиться именно с забросом.
Да , итоприд работает, пока вы его принимаете. Но его задача не вылечить раз и навсегда, а на месяц «натренировать» сфинктер и ускорить опорожнение желудка. Это даст время слизистой пищевода зажить, пока мы убрали агрессивные факторы, и снизит частоту ночных прорывов.
Сами ИПП действительно не влияют напрямую на тонус сфинктеров. Но когда есть смешанный рефлюкс (и кислота, и желчь), снижение кислотности убирает только химический ожог от кислоты, но заброс желчи остаётся. Поэтому одной защиты слизистой мало, а снижать дозу ИПП, пока не взяты под контроль сами забросы (прокинетиком и барьерным препаратом), рановато.
Лучше возвратиться к 40 мг временно, чтобы убрать кислотную составляющую
Пепсан-Р в целом продолжать, если он вам субъективно нравится.
Даже если вы не поедите на ночь, желчь продолжает накапливаться в двенадцатиперстной кишке. При горизонтальном положении и слабом сфинктере она всё равно может затекать в желудок и пищевод. Поэтому перед сном как раз и нужен Гевискон он создаёт тот самый барьер-которая работает несколько часов, пока вы спите.
Получается вот так примерно выглядит схеме
-Нексиум 40 мг утром.
-Итоприд 1 таб за 30 мин до завтрака, обеда и ужина.
-Урсосан 500 мг на ночь.
-Сразу после каждой еды и обязательно перед сном Гевискон суспензия 1 пакетик (или 2 чайные ложки). Не пить воду после него минимум 2 часа»
-Не есть за 3 часа до сна, спать с высоким изголовьем.
Мария Алексеевна, я думала что желчь выходит в двенадцатиперстную кишку только когда туда поступает пища, разве не так?
В гевисконе, посмотрела сейчас, в суспензии есть мятный ароматизатор. Он действует раздражающе как мята?
Мария Алексеевна, нексиум я принимаю уже второй месяц. повышение дозировки не вызовет ли синдрома отмены?
Мария Алексеевна, а как считаете стоит ли исключить паразитозы в моем случае? Много где читала что они могут вызывать забросы, наверное косвенно.
Это распространённое заблуждение. Печень вырабатывает желчь непрерывно, 24/7. Просто между приёмами пищи она накапливается и концентрируется в желчном пузыре, а не напрямую в двенадцатиперстной кишке.Но небольшая порция всё равно может подтекать в кишку постоянно, а при слабом сфинктере и горизонтальном положении забрасываться выше. Поэтому и нужна защита на ночь, даже если вы не ели.
Про мяту в Гевисконе, там минимальное количество ароматизатора, он нужен только для вкуса и маскировки солей. В таком разведении он не оказывает клинически значимого раздражающего или расслабляющего действия на сфинктер, в отличие от чистой мяты перечной. Поэтому бояться не стоит, польза от механического барьера Альгината Натрия сильно перевешивает.
Про синдром отмены Нексиума: Двух месяцев приёма недостаточно для того, чтобы отмена 40 мг вызвала мощный кислотный рикошет. Мы не назначаем вам эту дозу пожизненно, это временная «передышка» для пищевода, пока мы налаживаем моторику Итопридом. Как только Гевискон и Итоприд сработаются, мы плавно и аккуратно снизим дозу обратно, чтобы вы не почувствовали дискомфорта.
Про паразитозы-Связь здесь очень косвенная. Паразиты могут вызывать вздутие, повышение внутрибрюшного давления и, как следствие, провоцировать рефлюкс. Но это частая вторичная причина. Провериться можно для собственного спокойствия (анализ кала на яйца глист методом парасеп ), но если у вас нет зудящей сыпи, изменений в стуле или выраженной слабости, скорее всего, корень проблемы именно в слабости сфинктера и смешанном рефлюксе.
Скажите, а когда вы начинали терапию, было ли в первые две недели заметное облегчение, которое потом немного угасло?
И бывает ли у вас под утро горечь во рту или кашель?
Мария Алексеевна, когда начала терапию, дней через 5 уже угасли симптомы: жжение горла, кашель прошел, кислый запах ушел. За время лечения кислый запах появлялся слабо парочку раз. А вот спустя 2 месяца лечения резко возникло жжение в горле, кашель, слизь, голос осип, вот сейчас хочу восстановить горло.
Ну прям явно горечь я не чувствую, когда жжение было может слегла горчило в горле, точно сказать не могу, но обычно по утрам такое никогда не беспокоит.
С утра если только першение в голле и после еды першит, это очень часто
Мария Алексеевна, еще дело в том, что нексиум я принимаю уже 2 месяца.Советовали для результата попить 3 месяца. Сколько по времени мне принимать дозировку 40 мг и сколько еще потом с нее плавно слезать? Получится уложиться в месяц? Или нужно принимать 40 мг все время пока принимаю итоприд? А сколько итоприд и также урсосан еще примимать, вы не написали.
Можно еще 40 мг 2 недели
Затем перейти на 20 мг еще 2 недели и сходить полностью
Итоприд 4 недели
Урсосан 3 месяца
Поняла. Вот скажите еще, что делать после курса терапии? Забросы ведь вернутся, слизистая не защищена (не пить же вечно гевискон).
Нет конечно , достаточно будет соблюдать по жизни антирефлюксный режим
Принятый ответ
Татьяна, здравствуйте! Представленная картина характерна для гастро-эзофагеального рефлюкса, который характеризуется забросом желудочного содержимого в пищевод.
Обычно в таких случаях назначают лечение по схеме:
1. Ингибиторы протонной помпы, например, эзомепразол (нексиум) по схеме 20 мг 1 раз в день за 30 мин до еды на 4-8 недель в зависимости от симптомов (препарат направлен на снижение кислотности в желудке и снижение раздражения тем самым слизистой пищевода)
2. Прокинетики, например, итоприд (Ганатон) по 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды также на 4 недели (для нормализации эвакуации содержимого в ЖКТ)
3. Урсосан может быть недостаточен, расчет идет по массе тела, сколько весите?
Также рекомендуют соблюдение антирефлюксного режима:
1. Прием пищи малыми порциями до 6 (4-5) раз в день, последний прием пищи за 2 часа до сна
2. Сон с возвышенным изголовьем
3. После приема пищи не ложиться (желательно походить, посидеть)
4. Исключить ношение тесной одежды, поясов
Дарья Андреевна, здравствуйте. Вешу 48 кг при росте 168 см, сверяла назначенную врачом дозировку с табличкой в инструкции к урсосану.
Мне кажется что у меня именно желчный рефлюкс, в желудке находят желчь, не будет ли лишним пить так долго ИПП? Я вот уже второй месяц допиваю их, могу конечно и третий пропить на всякий случай.
По поводу прокинетиков, я правильно понимаю что они работают пока я их пью, а после окончания курса все будет как прежде, то есть забросы вернутся?
И подскажите еще какие-нибудь обволакивающие лекарства для защиты слизистой, только не гевискон, он же с мятой, не понимаю почему его назначают если мята противопоказана. Или может есть препараты связывающие желчные кислоты? или продукты которые хорошо с ней взаимодействуют.
Ответьте пожалуйста на все вопросы по порядку.
И еще по поводу диеты, кто-то советует ограничить жиры в рационе, а кто-то наоборот.
Желчь ведь вырабатывается в печени постоянно и резервируется в желчном пузыре. Если я ограничу жиры, то не приведет ли это в застою желчи? А при следующем приеме пищи она как рванет в кишку и избыток забросится в желудок. Мое представление правильно? Если нет, то скорректируйте пожалуйста диету.
Да, Вы правы, 500 мг на 48 кг хорошая рабочая доза. Без разницы, какой рефлюкс, база терапии-это прокинетик, тк цель-нормализовать работу сфинктеров (между кишечником и желудком и между желудком и пищеводом), работает он не только в момент приема, но и наперед. Касаемо ИПП не сразу поняла, что уже пьете достаточное время, я бы рекомендовала тогда постепенный уход с ИПП (чтоб не было синдрома отмены): по 20 мг через день на 2 недели
В современной гастроэнтерологии отходят от строгих диет. Если кратко и обо всем: разрешают кушать все, но в меру, частое дробное питание до 4-6 раз в день с избежанием длительных перерывов между приемами пищи
Дарья Андреевна, аа вот как, первый раз такое слышу от гастроэнтеролога. А то везде советуют ограничения, например почему-то томаты нельзя при рефлюксе, но все эти ограничения разные.
У меня просто и так сниженный вес всю жизнь, поэтому я переживаю, что из-за различных лечебных диет буду еще терять вес.
Дарья Андреевна, а как считаете стоит ли исключить паразитозы в моем случае? Много где читала что они могут вызывать забросы, наверное косвенно.
Я своим пациентам редко рекомендую ограничения, все столы по Певзеру отменили еще в далеком 2003 году, но некоторые коллеги продолжают из назначать, я просто убеждена, что сильные ограничения-это дополнительный фактор стресса, а стресс-провокатор сбоя в ЖКТ
Нет, на паразитоз не похоже, честно говоря
Дарья Андреевна, спасибо за ответы!
Принятый ответ
Здравствуйте, по гастроскопии есть дуоденогастральный рефлюкс и поэтому врач назначила соответствующие препараты.
Вышеперечисленные проявления характерны для не эрозивной рефлюксной болезни ( симптомы рефлюкса есть, но на гастроскопии не обнаруживается никаких повреждений слизистой пищевода).
При щелочных рефлексов , в похожих случаях, используются Алмагель 3 раза в день, один из них наночь 10 дней, а также Ганатон 50 мг 3 раза в день за 20 минут до еды 2 месяца.
При жжение в горле на фоне рефлюкса может быть отечность слизистой, в похожих случаях назначаются антигистаминные препараты для снятия отечности, а также граммидин для рассасывания, для снятия боли и воспаление в горле. Основное лечение- купирование рефлюксов.
Похожие вопросы по теме
- 22 Декабря 20218 ответов
- 17 Августа 20225 ответов
- 19 Августа 202214 ответов
- 16 Марта 202317 ответов